病房中的王大妈是位卒中患者，患病前排尿正常，患病后却突然出现排尿困难，为方便治疗、陪护，医生给大妈进行了留置导尿治疗，待病情稳定后拔出尿管恢复自主排尿。可是，王大妈病情稳定后，拔出尿管后仍不能自主排尿，彩超检查提示尿潴留。经康复科评估检查，才明确王大妈卒中后出现了一个“陌生”的合并症——神经源性膀胱。经过一段时间的康复训练后王大妈才彻底摆脱尿管，恢复自主排尿。
那么，卒中后为什么会出现神经源性膀胱？出现后应该怎么治疗呢？本文将向大家介绍神经源性膀胱的原因、症状、分类、诊断、治疗。
人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构均参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。因此，脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。神经源性膀胱是一类由于神经系统病变累及排尿神经传递通路，导致下尿道功能障碍（储尿和∕或排尿功能障碍），从而产生一系列尿路症状及并发症的疾病总称。据报道，每年新发脑卒中患者约200万人，其中脑卒中后37%～58%的患者会并发神经源性膀胱功能障碍，给患者带来沉重的心理问题，严重影响患者的生活质量，而且也增加了陪护人员的护理难度。
一、原因
根据不同神经解剖部位及病因学分为七类（SALE分类法）：
1、脑桥上神经病变：包括脑血管病、外伤性脑损伤、正常压力脑积水、帕金森病等。
2、脑桥神经病变：此类较罕见，可能由脑肿瘤或小脑性共济失调综合征引起。3、上运动神经元病变：包括脊髓损伤、视乳头变性疾病、脊柱裂。
4、骶骨脊髓病变：包含马尾综合征和激进的盆腔术后两种。
5、下运动神经元病变：包括糖尿病周围神经病变及 Guillain-Barre综合征。
6、神经脱髓鞘病变：多发性硬化症。
7、无神经损伤综合征：Fowler综合征和痴呆。
卒中后神经源性膀胱的病因复杂，诊断时需要排除以下因素可能：①既往基础疾病导致下尿路症状。②与性别相关的非神经性因素，如前列腺增生、盆底功能障碍。③药物副作用，例如抗抑郁药、利尿药的使用。④卒中后肢体、认知和语言功能障碍，影响认知及交流能力、日常生活能力。⑥精神心理因素。
二、症状
1. 排尿困难、尿潴留：患者可能会感到排尿费力、尿线细、尿不出等症状。
2. 急迫性或压力性或充溢性尿失禁：患者可能会在不知不觉中或控制不住的少量漏尿，尤其是在睡眠中。
3. 尿意丧失、膀胱区疼痛：患者尿潴留后无尿意，有些只是会感到膀胱疼痛或不适感。
4. 其他症状：患者还可能会出现尿频、尿急等症状。
在临床上患者往往尿失禁和尿潴留同时并存，容易并发泌尿系反复感染、尿路结石、肾积水以致肾功能衰竭等危险。
三、分类
神经源性膀胱分类方法较多，可采用Madersbacher及ICS分类方法，也可采用廖氏神经源性膀胱患者全尿路功能障碍的新分类方法。
（图片源于作者提供）
四、诊断
1、病史采集：注意泌尿系、肠道、神经系统及性功能的既往史及现病史。特别注意疼痛、感染、血尿、发热等症状。
2、体格检查：考虑患者是否有身体缺陷，尽可能详细进行神经系统检查，尤其是阴部/鞍区的感觉及反射；详细检查肛门直肠的感觉与收缩功能，以及盆底功能。
3、辅助检查：尿常规、肾功能、尿细菌学检查、泌尿系超声、泌尿系平片、膀胱尿道造影检查，下尿路及盆底电生理检查、上尿路磁共振尿路造影或计算机断层扫描三维重建成像可以明确肾盂输尿管积水、扩张程度及迂曲状态。
4、影像尿动力学检查：是诊断评估NB尿路功能的金标准。
5、其他：排尿日记，尿流率、残余尿等非侵入性检查。
四、治疗
神经源性膀胱的治疗目标：首先是保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。其次，恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。
1、排尿方式选择
①留置导尿：膀胱无反射情况多留置尿管，留置尿管期间，如不伴有低钠血症及心脏功能问题，可适当增加饮水量，预防泌尿系感染等。
②间歇性导尿：是协助膀胱排空的金标准。拔除尿管进行间歇性导尿需要严格控制液体摄入量，一般在2000ml/日，要求分次逐步摄入，避免短时间内大量饮水导致膀胱过度充盈。每次导尿前，配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱发自发性排尿反射，膀胱容量应控制在500ml以下，避免过度膨胀。间歇性导尿次数为每隔4～6小时一次，每日不宜超过6次，导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定。间歇性导尿期间，需要定期检查尿常规、细菌培养、泌尿系超声等。
③耻骨上膀胱造瘘术。
2、康复治疗
①膀胱再训练：在进行间歇导尿的同时，要及早进行膀胱反射训练，有膀胱输尿管反流、肾积水和肾盂肾炎者禁用。训练要结合饮水、导尿时间的控制，总饮水量一般24小时不超过2000ml，排尿时间根据饮水量和膀胱容量而定，多为3～4小时一次。常用的方法有：听流水声、刺激阴毛等敏感区、耻骨上区叩击法等。配合排尿行为技巧训练、排尿习惯训练、盆底肌训练、反射性/代偿性排尿训练。
②根据病情需要，采用以下治疗与康复训练相结合：膀胱区及骶部低频脉冲电刺激治疗；磁疗；盆底生物反馈治疗；膀胱区手法康复、按摩治疗；针灸疗法；骶神经调节治疗。
2、药物治疗
目前尚无针对神经源性膀胱的特效药物。根据排尿功能障碍类型选择适当的药物，比如逼尿肌痉挛加用巴氯芬、托特罗定、注射肉毒毒素等抗痉挛药物：减低膀胱出口括约肌阻力的药物：坦索罗辛等等。对于因情绪、心理因素影响者可以给予抗焦虑抑郁药物治疗。
3、手术治疗
对于严重的神经源性膀胱患者，以上治疗不能缓解症状，手术治疗可能是必要的选择。
（图片源于作者提供）
总之，神经源性膀胱的治疗需要综合考虑患者的具体情况；同时，患者及家属也需要积极配合医生的治疗建议，保持积极的心态和良好的生活习惯，帮助患者尽快恢复健康！
作者：淄博市临淄区人民医院康复医学科副主任医师 李国梅
