医疗保障托底“保障谁”“如何托”？国家医保局解答热点问题_健康要闻_健康山东_健康

11月22日，国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（以下简称《意见》），明确救助对象范围、救助费用保障范围、起付标准和救助比例等。

“要重点平衡好效率和公平、共济与托底的关系，筑牢中低收入家庭托底保障防线。”国家医疗保障局相关负责同志就医疗保障托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”等问题回答记者提问。

筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”

问：在减轻困难群众和大病患者医疗费用负担上，有哪些总体考虑？

答：《意见》以人民为中心，坚持应保尽保、保障基本，坚持尽力而为、量力而行，紧扣托底“保障谁”“如何托”“托到什么程度”“怎么建立长效机制”等问题，加快推动形成政府主导、社会参与的多层次医疗保障体系。主要措施可以概括为“1+5+4”：

“1”是聚焦一个目标，即聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，夯实医疗保障制度托底保障功能，筑牢中低收入家庭基本医疗保障“安全网”，扎实促进共同富裕。

“5”是明确五项重点举措，在精准施救、梯次减负、筑牢托底、长效帮扶上明确帮扶举措：一是科学确定救助对象范围，协同健全救助对象精准识别机制，确保及时救助；二是强化三重制度综合保障，按照“先保险后救助”的原则，形成梯次减负机制，确保应保尽保；三是统筹完善救助托底保障方案，尽力而为、量力而行，确保应救尽救，同时防止福利主义；四是建立健全防止因病致贫返贫长效机制，协同做好风险排查，确保风险早预警，早帮扶，坚决守牢不发生因病规模性返贫的底线；五是注重发挥慈善救助、商业健康保险等补充保障作用，探索建立支持社会力量参与救助保障机制，更好发挥保障合力。

“4”是强化四个配套措施，从服务、组织、资金、能力等要素保障方面提出具体要求，包括规范经办管理服务、强化组织保障、加强基金预算管理、提高基层能力建设水平等。

重大疾病患者用药负担将进一步减轻

问：新发展阶段下，如何确保《意见》提出的任务目标稳定实现，进一步增强托底功能？

答：《意见》在具体措施落实上提出了更明确的要求：

一是对象分类管理更精细。在做好低保、特困、易返贫致贫人口等低收入人口救助的同时，延伸覆盖低保边缘家庭、因病支出困难家庭重病患者。随着相关部门对困难群众识别标准的细化，粗算常态化纳入救助的低收入人口，将在低保对象、特困人员之外实现一定幅度增长。

二是三重制度保障衔接更顺畅。在多层次保障制度框架下，进一步明确了医疗保险和医疗救助的功能定位，实行“先保险后救助”，统筹发挥三重制度综合保障效能，确保应保尽保。

三是救助托底方案有创新。依据救助基金支撑能力，完善公平适度的救助待遇机制，合理确定救助待遇标准，统筹门诊慢特病和住院救助资金，共用年度救助限额，并对负担较重的救助对象实施倾斜救助。

四是长效机制出实招。强化高额医疗费用支出预警监测，分类做好因病致贫和因病返贫预警，风险研判更精准。对重点监测人群依申请落实救助，综合帮扶措施更精准。

五是社会力量参与有抓手。引导慈善组织开展多种形式的大病救助，支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，鼓励商业健康保险发展，更好满足大病患者基本医疗保障之外的保障需求。

六是配套措施发力更精准。引导患者规范转诊、有序就医，严格控制不合理医疗费用发生。完善困难群众市域内住院“先诊疗后付费”政策，减轻患者垫资压力。与此同时，随着医保目录动态调整机制不断完善，常态化、制度化开展药品和耗材集中招标采购，一些重大疾病患者用药负担将进一步减轻。

解决政策不平衡、区域不均衡问题

问：在统筹优化托底保障机制上是如何考虑的？

答：《意见》着眼于促进救助制度公平、可持续发展，提出了夯实医疗救助托底功能的相关措施。主要解决的是政策不平衡、区域不均衡问题，重点对规范费用范围、救助标准、倾斜措施作出要求，有助于缩小城乡、区域间救助水平差异，均衡不同类别救助对象保障水平，缩小人群间待遇差别。具体措施有：

一是规范救助费用，满足基本保障需求。坚持救助基本，聚焦解决救助对象政策范围内的基本医疗需求。统筹住院和门诊治疗需求，既保障住院费用，也保障慢特病患者长期门诊治疗和用药费用。做好支付政策衔接，把基本医保、大病保险起付线以下费用纳入救助，降低“门槛费”负担。

二是合理确定标准，分类均衡救助水平。按照经济越困难、医疗负担越重，救助水平越高的原则，合理设定待遇支付“三条线”。比如，对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，低保边缘家庭成员、因病支出困难重病患者参照统筹地区上年人均可支配收入的一定比例，设定不同起付标准，避免救助资金“撒芝麻”，防止“养懒”。救助比例上，低保对象、特困人员按不低于70%救助，其他救助对象由各地根据实际确定略低于低保的救助比例。年度救助限额上也根据基金实际支撑能力合理确定，避免不切实际、盲目拔高。

三是完善托底措施，重点向大病慢病患者倾斜。从原有住院和门诊慢特病保障项目分设、资金分别管理，调整为统一项目、统筹资金、共用年度救助限额。对经三重制度保障后个人负担仍然较重的救助对象，由地方根据实际对其政策范围内自付费用再给予倾斜救助。此外，通过明确诊疗方案、规范诊疗等降低医疗成本，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例。

发挥好社会力量的补充保障作用

问：针对仍有部分特殊重大疾病患者反映负担较重问题，《意见》在总体制度设计中做了哪些统筹考虑？

答：一是统筹实施三重制度综合保障。锁定基本医保政策范围内费用、通过完善三重制度梯次减负机制、精准实施大病保险倾斜支付、夯实救助托底保障、提高综合保障效能。

二是优化管理服务降低医疗成本。发挥医保基金集团购买和价格杠杆作用，完善医保目录动态调整机制，组织药品和耗材集中招标采购，降低患者医疗成本。加强监管，进一步规范医疗服务行为，引导定点医疗机构规范诊疗，促进参保群众合理就医，严格控制不合理医疗费用发生。

三是发展补充保障满足多元需求。明确要求发挥好商业保险、社会慈善、医疗互助等社会力量的补充保障作用，做好保障范围和保障方案衔接，合力化解目录外费用负担压力，同时明确个人健康保障责任。