山东发布大病保险制度新政

4日，山东省医保局发布《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（以下简称“《通知》”），《通知》从调整大病保险合规医疗费用范围、完善支付政策、健全运行机制三个方面完善了我省大病保险制度。

《通知》明确调整合规费用范围。政策调整后，大病保险合规费用包括：我省大病保险原有4个特殊疗效药品，通过谈判纳入大病保险支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，参保职工政策范围内住院个人自付（含职工大额医疗费用补助最高支付限额以上的符合医保规定的费用）达到一定额度以上的费用。

完善大病保险支付政策。提高原有4种谈判药报销水平，起付标准2万元，起付标准以上的部分，报销比例提高到80%，封顶线提高到40万元。对纳入支付范围的戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分报销80%，40万元（含）以上的部分报销85%，最高支付限额90万元。对纳入职工大病保险的政策范围内住院个人负担费用，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的30%左右确定起付线，各市确定报销比例和最高支付限额。

调整承办招标方式。自2021年起，山东省大病保险承办招标由全省统一招资格标，调整为由各市直接招承办标。原则上，职工、居民大病保险可以两个险种合并招标1家商保机构，也可以分险种分别各招标1家商保机构承办，最多不超过现有承办家数，招标服务期限为3年。

完善盈亏动态调节机制。以市为单位核算盈利率，各市在组织考核评估后确认商保机构盈余、亏损，一年一清算。商保机构的成本和盈利，不得超过承办市当年筹集大病保险资金总额的2%；当年大病保险资金结余超过2%以上的部分，用于冲抵上年度大病保险资金超支4%以上部分或结转下年度大病保险资金。大病保险资金当年超支在4%（含4%）以内的部分，由商业保险机构自行承担；当年超支在4%以上的部分，通过下年度调整政策适当解决。

健全大病保险评估机制。各市完善合同管理，明确合同双方权责义务。商业保险机构健全内控制度，自觉接受医保部门的监督管理。省医保局建立第三方评估机制，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对各市大病保险运行情况进行评估。

闪电新闻记者 马萌萌  报道

[责任编辑：杨凡、田宝真]

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